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Documentos MBE/ Diagnóstico  
CALCIFICACIÓN EN EL NÓDULO PULMONAR EN RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La existencia o ausencia de calcificaciones en los nódulos pulmonares no se puede asegurar con suficiente fiabilidad en la radiografía de tórax

Pregunta:
En la radiografía (Rx) de tórax, ¿qué fiabilidad presenta la detección o no de calcificaciones de los nódulos pulmonares?

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Best Evidence

(Issue 4, 2001): (Nod* and calci*)- Diagnosis. Documentos recuperados: 8

Cochrane

(Issue 4, 2001):

  • #1 18146 (LUNG or PULMON*)
  • #2 439 NODUL*
  • #3 51 (#1 and #2)

Medline-Plus.Silver Platter/WinSPIRS

(1/1990-9/2001):

  • #1        661     explode "Coin-Lesion-Pulmonary"/ all subheadings
  • #2       4270     (coin or nodul*) and (lung or pulmonar*)
  • #3     167191     calci*
  • #4       5511     explode "Radiography-Thoracic"/ all subheadings
  • #5      22432     (chest or thora*) and radiograph*
  • #6       4270     #1 or #2
  •  #7      22884     #4 or #5
  • #8         78     #3 and #6 and #7

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Artículo Seleccionado  
 

The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? Berger,-W-G; Erly,-W-K; Krupinski,-E-A; Standen,-J-R; Stern,-R-G. AJR-Am-J-Roentgenol. 2001 Jan; 176(1): 201-4.

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Es el que aborda más directamente en su objetivo el tema de la pregunta.
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El Estudio  
 

Aspectos éticos y potenciales conflictos de interés

No se aporta información.

Objetivos

Conocer la capacidad de un radiólogo para detectar calcificaciones en un nódulo pulmonar en la radiografía de tórax.

         

Diseño

Estudio observacional transversal. Se analiza por 14 radiólogos la existencia de calcificación en 35 nódulos pulmonares solitarios seleccionados retrospectivamente. Se compara con la existencia de calcificaciones en la TAC. Los radiólogos eran ciegos al resultado de la TAC. El resultado de la lectura se expresó en una escala ordinal (1 a 6) según la probabilidad de existencia de calcificación de calcificación. Hubo un total de 490 lecturas.

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Los nódulos fueron marcados en las Rx P-A y lateral antes de la evaluación. Cada radiólogo valoró los casos con la misma secuencia. Se estableció un sistema de puntuación para la presencia o no de calcificaciones: 1: definitivamente no calcificado, 2: probablemente no calcificado, 3: posiblemente no calcificado, 4: posiblemente calcificado, 5: probablemente calcificado, 6: definitivamente calcificado. La Rx postero-anterior (P-A) de tórax se realizó con una técnica de 150 mA y 125 kVp, y la lateral con 300 mA y 125 kVp. La TAC se realizó en un aparato GE 9800, con 140 mA y 120 kVp. En pacientes con más de una TAC, se valoró la más cercana temporalmente a la Rx.
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Ámbito

Radiografías del Centro Médico de Veteranos de Tucson, analizadas por radiólogos de los Hospitales Universitario de Arizona, General de San Francisco y Centro Médico de Veteranos de Tucson. No se especifica el ámbito temporal.

Sujetos de estudio

Son 490 lecturas realizadas por 14 radiólogos, sobre 35 nódulos pulmonares solitarios visibles en la radiografía P-A y lateral de tórax, 19 de ellos con calcificaciones y 16 sin ellas.Criterios de inclusión: Ausencia de signos radiológicos de infecciones granulomatosas previas (como calcificaciones hiliares o adenopatías mediastínicas), y existencia de una TAC torácica con menos de 1 año de diferencia respecto a la Rx. No se especifica el tipo de muestreo.

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Criterio de no calcificación: No evidencia de calcificación en un corte de 15 o 3 mm en ventana mediastino (nivel +35H, ventana 500H). Criterio de calcificación: Visualización de calcificación en corte fino de TAC en ventana mediastino, independientemente del grosor del corte.
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Variables

Presencia de calcificación en el nódulo en la Rx de tórax en comparación con la TAC, tipo y localización de las calcificaciones.

Técnicas de análisis

Sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidades. Curvas ROC para cada radiólogo con la puntuación realizada de los nódulos.

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El área bajo la curva ROC (A_ROC) se construyó tomando los valores de sensibilidad y especificidad para cada uno de los 6 puntos de corte con que se describe la verosimilitud de calcificación.
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Resultados

Las características de los 35 nódulos se muestran e la tabla I.

Considerando las 490 lecturas, con las puntuaciones 1, 2 y 3 como verdaderos negativos en los nódulos no calcificados y falsos negativos en los calcificados, y las puntuaciones 4, 5 y 6 como verdaderos positivos para los nódulos calcificados y falsos positivos para los no calcificados, las características diagnósticas expuestas por los autores, del test calcificación del NPS en RX de tórax son:

Sensibilidad: 0,50           Valor predictivo positivo: 0,81        Cociente de prob. positivo: 3,84                                            Especificidad: 0,87         Valor predictivo negativo: 0,59       Cociente de prob. negativo: 0,57

La A_ROC global (490 lecturas) fue 0,751 (DE 0,088). Las A_ROC correspondientes a cada observador, y los años de experiencia correspondientes se muestran  en la tabla II.

La frecuencia relativa de puntuación 1 entre los nódulos calcificados fue de 0,3 (67/224), y la de la puntuación 6 entre los no calcificados de 0,19 (50/266). Estos datos reflejan que los radiólogos sólo en escasas ocasiones aseguran la existencia o ausencia de calcificaciones, encontrándose la mayoría de las puntuaciones en valores intermedios, con menor aplicabilidad clínica. El valor predictivo positivo de la puntuación 6 fue de 0,93, con 4 falsos positivos para esta puntuación. No se encontró correlación entre la clasificación correcta y el tamaño del nódulo (r=0,32), así como con los años de experiencia del radiólogo (r= 0,37). La exactitud de la clasificación para cada lóbulo pulmonar, y según el tipo de calcificación, se muestra en la tabla III.

Comentarios  
 

Marco conceptual

La existencia de calcificaciones en los nódulos pulmonares en la Rx de tórax es un dato de importancia para valorar la probabilidad de malignidad, y por tanto decidir las pruebas diagnósticas posteriores. Sin embargo, no se conoce con precisión la fiabilidad de la afirmación o negación de la existencia de calcificaciones.

Validez científica

El estudio está en general bien diseñado, pero presenta algunas limitaciones. No se especifican las características de la población estudiada ni el tipo de muestreo, por lo que no se puede descartar un sesgo de selección. Se describen detalladamente el test problema y de referencia, con sus criterios de positividad y negatividad, y los resultados indeterminados, y la comparación se realiza de forma ciega.

Más
Una de las principales limitaciones es el procedimiento de selección de la muestra, que puede producir importantes repercusiones en el resultado del estudio. En el artículo no se refiere de donde provenían las solicitudes de la Rx de tórax, por lo que pudiera existir un sesgo de selección/referencia. En pacientes con sintomatología por el nódulo, la probabilidad de calcificación es diferente a aquellos en que la Rx se ha realizado incluida en un estudio preoperatorio de patologías extratorácicas. También puede existir un sesgo de información: el hallazgo de un nódulo pulmonar por un especialista respiratorio, probablemente sea manejado de forma diferente al mismo informe radiológico que es recibido por otros especialistas o por el médico general. Dado que uno de los criterios de inclusión es haberse realizado una TAC torácica con menos de un año de diferencia de la Rx de tórax, es más probable que se hayan incluido nódulos de difícil valoración, que aquellos claramente calcificados, y pacientes sintomáticos que asintomáticos, lo que modifica la probabilidad de calcificación. Si suponemos por tanto un mayor número de nódulos con calcificaciones de difícil visualización, este hecho favorece unas características operacionales inferiores a lo que podría ser la realidad en otros ámbitos. Por otra parte, la exclusión de los pacientes con datos radiológicos de enfermedades granulomatosas, podría también haber producido un descenso de la capacidad diagnóstica de calcificaciones.
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Magnitud de los resultados

El estudio aporta las características operacionales del test (Se y Esp), pero no los datos básicos para reconstruir la tabla de 2x2, por lo que no se pueden calcular los límites de confianza, que informarían sobre la precisión de los estimadores. Se realiza análisis de subgrupos según la localización en los lóbulos pulmonares y según el tipo de calcificación. Dado el pequeño tamaño de la muestra, se presume una amplia imprecisión en los resultados del estudio. No se realizó análisis interobservador.

Aplicabilidad

La ausencia de una descripción detallada de las características de los sujetos de estudio y la exclusión de aquellos con calcificaciones hiliares o mediastínicas dificultan su aplicación en nuestro ámbito.

Interpretación de los autores  
  La capacidad de los radiólogos para detectar calcio en un nódulo pulmonar solitario en la Rx de tórax es baja, definida por la curva ROC.
En mi opinión  
  Aunque el artículo señala que la fiabilidad para detectar calcificaciones en la Rx de tórax es inferior a los valores deseables para la toma de decisiones, las limitaciones del estudio hacen que los resultados deban ser tomados con precaución.
Realizado por  
 

Victoria Villena

Fecha de actualización  
  Octubre 2003
 
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Grupo de Medicina Basada en la Evidencia. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre
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Última modificación: 01/04/2014